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Nähere Informationen dazu finden Sie unter Fragen und Antworten in Frage 3 "Welche Kündigungsfrist ist zu beachten?"

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Frau

Herr

Unbestimmt

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Der Wechsel einer Krankenkasse ist aufgrund gesetzlicher Rahmenbedingungen nur Personen über 15 Jahren gestattet.

Staatsangehörigkeit *

Ich habe meine Rentenversicherungsnummer zur Hand *

Nein

Ihre Rentenversicherungsnummer (Beispiel 12 123456 M 123) finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, Gehaltsbescheid oder Ihrem Rentenbescheid.

Rentenversicherungsnummer *

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Kontakt

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Die Angabe Ihrer E-Mail-Adresse ist zur Authentifizierung nötig. Der Eingang Ihres Antrags löst eine E-Mail an die von Ihnen angegebene Adresse aus, in welcher ein Bestätigungslink enthalten ist.

* Pflichtfeld

Angaben zum Arbeitgeber

Name des Arbeitgebers *

Land *

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Ort *

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Adresszusatz

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Diese Ausbildung ist meine erste Beschäftigung in Deutschland? *

Nein

Angaben zur Selbständigkeit

Beginn der Selbstständigkeit *

Ich bin Gesellschafter/Geschäftsführer *

Nein

Ich bin Existenzgründer *

Nein

Angaben zum Einkommen

Höhe der jährlichen Einkünfte (€) *

Damit wir Sie richtig versichern können, benötigen wir Angaben zur Höhe Ihrer jährlichen Einkünfte aus selbstständiger/freiberuflicher Tätigkeit in Euro. Diese Angaben können Sie Ihrem aktuellen Einkommenssteuerbescheid entnehmen. Bitte übersenden Sie diesen Bescheid in Kopie an Ihre AOK.

Von der Agentur für Arbeit erhalte ich *

Gründungszuschuss

Einstiegsgeld

Keine Beihilfen

Haben Sie weitere Einnahmen? *

Nein

Ich erhalte…(Mehrfachantworten möglich) *

Einkommen aus Gewerbebetrieb

Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung

Miet- und Kapitalerträge (z. B. Zinsen)

zusätzliche Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld/Tantiemen)

Arbeitsentgelt/Dienstbezüge

Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung

sonstige Einkünfte

Sonstige Einkünfte

Hinweis: Haben Sie keine oder nur geringfügige Einkünfte, bitten wir um Angabe unter sonstige Einkünfte, wovon Sie Ihren Lebensunterhalt bestreiten (z.B. Zuwendungen der Eltern, vom Lebenspartner, ect.)

Angaben zur Arbeitsagentur

Ich beziehe Arbeitslosengeld I *

Nein

Die abgefragten Informationen finden Sie auf Ihrem Bewilligungsbescheid.

Sitz des Leistungsträgers (Ort) *

Name des Leistungsträgers *

Kundennummer *

Ich beziehe Arbeitslosengeld II *

Nein

Die abgefragten Informationen finden Sie auf Ihrem Bewilligungsbescheid.

Sitz des Leistungsträgers (Ort) *

Name des Leistungsträgers *

Kundennummer *

Angaben zum Rentenbezug

Mir liegt ein Rentenbescheid vor *

Nein

Ich erhalte Rentenbezüge aus der gesetzlichen Rentenversicherung (auch im Ausland) *

Nein

Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente, Pension - auch im Ausland) *

Nein

Beträgt Ihr monatliches Bruttoeinkommen mehr als 5.062,50 €? *

Nein

Liegt Ihr monatliches Einkommen unter 5.062,50 Euro im Monat, versichern wir Sie als pflichtversichertes Mitglied. Verdienen Sie mehr, werden Sie freiwillig versichertes Mitglied. Der Betrag von monatlich 5.062,50 Euro – jährlich 60.750 Euro – ist dafür der gesetzlich festgeschriebene Grenzwert.

Ich absolviere aktuell Bundesfreiwilligendienst/FSJ/FÖJ *

Nein

Ich beziehe zusätzlich Arbeitslosengeld II *

Nein

Angaben zur gesetzlichen Pflegeversicherung

Ich bin Mutter/Vater eines oder mehrerer Kinder *

Nein

Wir benötigen die Angaben, ob Sie Kinder (auch Adoptiv- oder Pflegekinder werden anerkannt) haben, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung korrekt berechnen zu können.

Die Beiträge werden von meinem Arbeitgeber überwiesen *

Nein

Die Beiträge sollen im Lastschriftverfahren eingezogen werden *

Nein

Angaben zum Krankengeld

Ich beziehe aktuell *

Kein Krankengeld

gesetzliches Krankengeld

Krankengeld über einen Wahltarif

Ich bin zurzeit arbeitsunfähig seit dem

Bis zum Ende Ihrer Arbeitsunfähigkeit kann die AOK Sie nur ohne Anspruch auf Krankengeld versichern.

Ich möchte mich mit Anspruch auf Krankengeld ab der 7. Woche versichern *

Nein

Als Selbständiger und Freiberufler zahlen Sie einen ermäßigten Beitragssatz und haben keinen Anspruch auf Krankengeld. Wenn Sie sich gegen einen Einkommensausfall absichern möchten, können Sie das gesetzliche Krankengeld ab der 7. Woche wählen und zahlen dafür den allgemeinen Beitragssatz. Weitere Informationen zum Krankengeld finden Sie auf www.aok.de.

Ich wünsche einen Krankengeld-Wahltarif der AOK. Bitte senden Sie mir Unterlagen zu. *

Nein

Wenn Sie Ihre Krankenversicherung mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld wählen, können Sie als individuelle Ergänzung einen Krankengeld-Wahltarif der AOK abschließen. Informationen zu den Wahltarifen finden Sie im Internet auf www.aok.de.

* Pflichtfeld

Angaben zur Versicherung

Ich war die letzten 18 Monate *

versichert

nicht versichert

Ich war innerhalb der letzten 5 Jahre mindestens 24 Monate Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung *

versichert

nicht versichert

Bitte reichen Sie Ihre entsprechenden Nachweise zu den Versicherungszeiten bei der AOK ein.

Bisherige Versicherung *

Pflichtversichert (Berufstätige, Auszubildende, Rentner, Arbeitslose)

Freiwillig versichert (Selbständige, Studenten, Jahresarbeitsentgeltübergrenzer)

Familienversichert (als Ehegatte oder Kind)

Keine gesetzliche Krankenversicherung (privatversichert, Ausland, keine Versicherung)

Name Ihrer aktuellen Krankenkasse *

Name der Krankenkasse *

Grund für keine gesetzliche Krankenkasse *

Wechselgrund von privater zu gesetzlicher Versicherung *

Was war der Grund für den Wechsel? *

Name Ihrer letzten gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland *

Name der letzten gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland *

Ist dies Ihre erste Beschäftigung in Deutschland? *

Nein

Rückkehr ins Inland *

Nein

Versichertennummer *

Hinweis: Ihre Versichertennummer finden Sie auf Ihrer aktuellen elektronischen Gesundheitskarte (Chipkarte).

Angaben zur Familienversicherung

Haben Sie Familienangehörige? *

Nein

Ich habe einen Partner oder Kinder, die familienversichert werden sollen *

Nein

Der Antrag zur kostenfreien Familienversicherung wird Ihnen separat zugesandt.

Datei Upload (optional)

Sie haben die Möglichkeit, die folgenden Dokumente direkt hochzuladen. Gern können Sie die Dokumente aber auch postalisch einsenden an:

AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Goethestr. 15
31535 Neustadt

Kündigungsbestätigung der alten Kasse

Datei hier auswählen

Foto für elektronische Gesundheitskarte

Datei hier auswählen

Bewilligungsbescheid

Datei hier auswählen

Ausweisdokument

Datei hier auswählen

Elterngeldbescheid

Datei hier auswählen

Datenübermittlung an das zuständige Finanzamt

Einwilligung zur Datenübermittlung-steuerliche Berücksichtigung von Beiträgen

Ich willige ein, dass die AOK Niedersachsen eine ggf. erforderliche Meldung der von mir getragenen Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung und der evtl. an mich erstatteten Beiträge, Prämien und Bonuszahlungen an das zuständige Finanzamt vornimmt (Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung). Eine steuerliche Berücksichtigung kann nur bei Einwilligung zur Übermittlung durch die AOK erfolgen.

Ja, ich bin damit einverstanden

Ihre Steueridentifikationsnummer *

Ihre Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID) finden Sie beispielsweise auf Ihrem letzten Steuerbescheid oder auf Ihrer letzten Lohnsteuerkarte. Die Steuer-ID (Beispiel: 12345678901) wird benötigt, damit die AOK die Daten über die von Ihnen geleisteten Beiträge zur Krankenversicherung direkt an das zuständige Finanzamt übermitteln kann. Krankenversicherungsbeiträge werden steuerbegünstigend angerechnet.

Angaben zum Datenschutz

Datenschutzhinweis

Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach §§ 284 i. V. m. § 175 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne die erforderlichen Daten kann eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/nds/datenschutzrechte oder werden Ihnen auf Wunsch ausgehändigt. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK Niedersachsen, Hildesheimer Str. 273, 30519 Hannover oder unseren Datenschutzbeauftragten.

Angaben zur Datennutzung

Einwilligung zur Datennutzung

Ich bin damit einverstanden, dass meine zuständige AOK meine angegebenen Kontaktdaten speichert und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK sowie zu privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu können und um Meinungsforschung durchzuführen. Diese Einwilligung ist freiwillig und umfasst auch den telefonischen, E-Mail- und SMS-Kontakt und ich kann sie jederzeit widerrufen. Es gelten die in den allgemeinen Informationen „Hinweise zur Datenverarbeitung durch die AOK Niedersachsen“ genannten Betroffenenrechte.

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